Gisteravond is een Apache-helikopter tegen stroomkabels aangevlogen. 24.000 huishoudens rondom Culemborg hebben een nacht zonder stroom gezeten. De Onderzoeksraad voor Veiligheid is een onderzoek gestart.

Been there, done that

Het lijkt me geweldig om onderzoeker te zijn bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid, de club die groot geworden is door professor meester Pieter van Vollenhoven. Met je neus bovenop de meest spectaculaire voorvallen en doorspeuren tot de onderste steen boven is. Zeker bij dit soort ongevallen zonder gewonden.

Maar gister was anders. Ik gok dat de onderzoeker verveeld zuchtend zijn schoenen aantrok om op pad te gaan. Been there, done that. In 2007 is nagenoeg hetzelfde ongeval gebeurd. Toegegeven, toen waren het de 380 kV draden van TenneT en nu het 50 kV net van Liander. Beide keren een Apache, beide keren een laagvliegoefening bij nacht en (dank welke entiteit je wilt) beide keren geen gewonden.

Falende barrières

De Onderzoeksraad had destijds twee jaar nodig om een vernietigend rapport te schrijven. Doorbroken barrières, zaken die ongevallen kunnen voorkomen, waren adequate vluchtvoorbereiding, uitvoeren van checks, zichtbaarheid hoogspanningsdraden en adequaat scannen. Ongevallen gebeuren als het hele systeem dit mogelijk maakt; de achterliggende oorzaken. Bij dit ongeval waren dit training en getraindheid, reorganisatie, supervisie en kwaliteitsbewaking. In mijn woorden samengevat: we hebben te weinig geoefend en dit heeft niemand gemerkt.

Drift into failure

De Onderzoeksraad zei teleurgesteld te zijn, omdat uit dit onderzoek dezelfde punten naar voren kwamen als in talloze rapporten in de jaren ervoor. Daaruit maakten zij op dat er binnen Defensie sprake is van Operational Drift ook wel Drift into failure genoemd. Door reorganisaties en bezuinigingen is het veiligheidssysteem steeds verder uitgekleed. Iedereen doet zijn werk noodgedwongen steeds dichter bij de grens van wat veilig kan. En het engste: dit is aan de buitenzijde niet zichtbaar. Met andere woorden: we hebben een Ferrari met de motor van een Fiat 500. En een Fiat 500 is prachtig, kan prima functioneren, maar niet als je er 300 km/uur mee moet rijden. En even voor de goede orde: wij hebben die Fiat 500 besteld. Keuzes.

Conclusies

Laten we niet op de zaken vooruit lopen. Misschien waren de oorzaken gister heel anders dan in 2007. Ik denk alleen wel dat de gloednieuwe minister van Defensie Ank Bijleveld stiekem blij zal zijn dat de Onderzoeksraad meestal een jaar of twee nodig heeft voor een rapport. Het zou toch een beetje jammer zijn als je je eerste kerstreces niet eens haalt.

Meer weten?

Rapport Onderzoeksraad voor Veiligheid: Draadaanvaring Apache-helikopter 12 december 2007

Photo-credit: Stephen-Ward –  iStockphoto.com

Blader door de blogs: